SPESIALIS KEDOKTERAN KELUARGA LAYANAN PRIMER
SPESIALIS RADIOLOGI
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STUDI
SARJANA TEKNIK ELEKTRO
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
INFORMASI DATA DIRI
Nama Lengkap
Email
Nomor handphone / telepon yang bisa dihubungi
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Nomor Induk Kependudukan (NIK) / Paspor
Dokumen Pendidikan Terakhir (Ijazah/SKL/Rapor)
Nomor handphone / telepon Ayah / Ibu / Wali yang bisa dihubungi
Kelas Yang Dipilih
Sarjana Reguler Ganjil Pagi
Sarjana Reguler Ganjil Malam
Gambar KTP / Paspor
Mohon Perhatian :
Gambar Kartu Identitas adalah gambar yang mengandung informasi NIK, seperti Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Bila belum ada KTP dapat digunakan Kartu Keluarga (KK);
Dipindai dengan resolusi bebas dalam format JPG;
Harus berwarna dan tidak mengandung latar belakang yang tidak diperlukan;
Ukuran file tidak boleh melebihi 500KB;
Kualitas gambar harus tajam dan fokus.
Daftar
Kembali