SPESIALIS KEDOKTERAN KELUARGA LAYANAN PRIMER
SPESIALIS RADIOLOGI
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STUDI
SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN, KEDOKTERAN GIGI, DAN ILMU KESEHATAN
INFORMASI DATA DIRI
Nama Lengkap
Email
No HP / WhatsApp
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Nomor Induk Kependudukan (NIK) / Nomor Paspor
Nomor Telepon Orang Tua / Wali
Kelas Yang Dipilih
Spesialis Genap
Spesialis Ganjil
Gambar Kartu Identitas
Mohon Perhatian :
Gambar Kartu Identitas adalah gambar yang mengandung informasi NIK, seperti Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Bila belum ada KTP dapat digunakan Kartu Keluarga (KK);
Dipindai dengan resolusi bebas dalam format JPG;
Harus berwarna dan tidak mengandung latar belakang yang tidak diperlukan;
Ukuran file tidak boleh melebihi 500KB;
Kualitas gambar harus tajam dan fokus.
Daftar
Kembali