SPESIALIS KEDOKTERAN KELUARGA LAYANAN PRIMER
SPESIALIS RADIOLOGI
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STUDI
SARJANA KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN, KEDOKTERAN GIGI, DAN ILMU KESEHATAN
INFORMASI DATA DIRI
Nama Lengkap
Email
No HP / WhatsApp
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Nomor Induk Kependudukan (NIK) / Nomor Paspor
Nomor Telepon Orang Tua / Wali
Kelas Yang Dipilih
Sarjana Reguler Pagi
Sarjana Program Khusus
Gambar Kartu Identitas
Mohon Perhatian :
Gambar Kartu Identitas adalah gambar yang mengandung informasi NIK, seperti Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Bila belum ada KTP dapat digunakan Kartu Keluarga (KK);
Dipindai dengan resolusi bebas dalam format JPG;
Harus berwarna dan tidak mengandung latar belakang yang tidak diperlukan;
Ukuran file tidak boleh melebihi 500KB;
Kualitas gambar harus tajam dan fokus.
Daftar
Kembali