SPESIALIS KEDOKTERAN KELUARGA LAYANAN PRIMER
SPESIALIS RADIOLOGI
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STUDI
SPESIALIS KEDOKTERAN KELUARGA LAYANAN PRIMER
FAKULTAS KEDOKTERAN, KEDOKTERAN GIGI, DAN ILMU KESEHATAN
INFORMASI DATA DIRI
Nama Lengkap
Email
No HP / WhatsApp
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Nomor Induk Kependudukan (NIK) / Nomor Paspor
Nomor Telepon Orang Tua / Wali
Kelas Yang Dipilih
Spesialis Ganjil
Spesialis Genap
Gambar Kartu Identitas
Mohon Perhatian :
Gambar Kartu Identitas adalah gambar yang mengandung informasi NIK, seperti Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Bila belum ada KTP dapat digunakan Kartu Keluarga (KK);
Dipindai dengan resolusi bebas dalam format JPG;
Harus berwarna dan tidak mengandung latar belakang yang tidak diperlukan;
Ukuran file tidak boleh melebihi 500KB;
Kualitas gambar harus tajam dan fokus.
DATA PERSYARATAN PENDAFTARAN PRODI SPESIALIS KEDOKTERAN KELUARGA LAYANAN PRIMER
Pasfoto Berwarna 4x6cm
Mohon Perhatian :
Gambar Pasfoto diambil dengan resolusi 800 x 1200 pixel dalam format JPG;
Harus berwarna dengan warna latar belakang bebas;
Ukuran file tidak boleh melebihi 500KB;
Kualitas gambar harus tajam dan fokus;
Posisi badan dan kepala tegak sejajar menghadap kamera;
Proporsi wajah antara 25%-50% dari foto;
Tidak ada bagian kepala yang terpotong dan wajah tidak boleh tertutupi ornamen;
Kepala terletak di tengah secara horisontal dengan jarak kepala ke batas kiri kurang lebih sama dengan jarak kepala ke batas kanan;
Memakai pakaian yang baik dan sopan.
Surat Permohonan
Format Surat Permohonan dapat diunduh melalui :
https://bit.ly/SuratPermohonanSpesialisUNPRI
Daftar Riwayat Hidup / Pekerjaan
Format Daftar Riwayat Hidup dapat diunduh melalui :
https://bit.ly/DRHSpesialisUNPRI
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
Ijazah Sarjana Kedokteran (S.Ked)
Ijazah Profesi Dokter (dr.)
Transkrip Nilai Sarjana (S.Ked)
Transkrip Nilai Profesi (dr.)
Hasil Tes TOEFL
Fotokopi STR atau Tanda Terima Pembuatan STR
Daftar
Kembali